深度(du)丨(shu)由(you)中美病(bing)理科對比?探析中國病(bing)理發(fa)展
2016-06-22 閱讀(du)數(shu)：14353
看過美(mei)劇《豪(hao)斯醫生(sheng)（House M.D.）》的(de)(de)(de)人都(dou)會了解病理(li)(li)科主任的(de)(de)(de)權威和地(di)位(wei)，當診斷結果意(yi)見不(bu)一時，病理(li)(li)科有絕(jue)對的(de)(de)(de)話語權。在(zai)美(mei)國，病理(li)(li)醫生(sheng)的(de)(de)(de)地(di)位(wei)和內外(wai)科同等重要，病理(li)(li)的(de)(de)(de)準確性(xing)決定了腫瘤(liu)治(zhi)療的(de)(de)(de)精準性(xing)。目前在(zai)中國，病理(li)(li)科卻略(lve)有尷尬(ga)。
事(shi)例(li)一
2015年6月初，湖南某三甲醫院的一(yi)名進修醫生給(gei)院長(chang)寫了一(yi)封長(chang)信，講述(shu)了他陪同學母親到該院看病(bing)的種(zhong)種(zhong)遭遇(yu)。這個求醫過程也被業內人(ren)士看做病(bing)理(li)科困(kun)境的縮影(ying)。
患者因上腹脹痛伴惡(e)心、嘔吐，先后在當地(di)縣醫(yi)院(yuan)及市醫(yi)院(yuan)住(zhu)院(yuan)診(zhen)治17天，做(zuo)了4次胃(wei)鏡檢查。臨床高度(du)懷疑惡(e)性病變，由(you)于胃(wei)鏡活(huo)檢困難，無法確診(zhen)，建議到(dao)上級醫(yi)院(yuan)進一步診(zhen)治。
“活檢困難，建(jian)議(yi)會診(zhen)(zhen)。”由于基(ji)層(ceng)醫院缺乏病理檢測能力和手(shou)段(duan)，這(zhe)種轉診(zhen)(zhen)十(shi)分常見。
患者到(dao)了(le)三甲醫院，主診醫生在沒有(you)病(bing)(bing)理(li)確診的(de)情況下認為(wei)，基本確定(ding)(ding)是(shi)十二指腸惡(e)性(xing)病(bing)(bing)變(bian)，不用(yong)等病(bing)(bing)理(li)報告(gao)，必須立刻做腫(zhong)塊腸段切除(chu)。患者決定(ding)(ding)等待病(bing)(bing)理(li)結(jie)果，幾(ji)天后結(jie)果顯示是(shi)“非霍其金淋巴(ba)瘤”（一種血液(ye)病(bing)(bing)，以化療(liao)為(wei)主，不用(yong)手術）。于是(shi)進修醫生給院長寫了(le)信并提出(chu)建議。該院的(de)黨委為(wei)此發出(chu)倡議，認為(wei)“這是(shi)一劑難得的(de)清醒(xing)劑”。
事例二
任重（化(hua)名）48歲那年，他(ta)(ta)先(xian)(xian)后被診(zhen)斷為(wei)丙(bing)肝(gan)(gan)、肝(gan)(gan)硬(ying)化(hua)并(bing)(bing)增生結節乃(nai)至肝(gan)(gan)癌(ai)。在(zai)(zai)三(san)次轉診(zhen)之后，各醫(yi)院給(gei)出了(le)不同的(de)建議，其中(zhong)武漢一家三(san)甲醫(yi)院建議他(ta)(ta)進(jin)行(xing)肝(gan)(gan)移(yi)植，幾乎意(yi)味著他(ta)(ta)的(de)生命(ming)進(jin)入了(le)倒計時。思慮再三(san)，他(ta)(ta)決(jue)定去美(mei)國進(jin)行(xing)手術。美(mei)國頂(ding)級的(de)梅奧診(zhen)所卻得(de)到出乎意(yi)料的(de)診(zhen)斷：由于干擾素(su)的(de)使用，丙(bing)肝(gan)(gan)已經(jing)控(kong)制90%了(le)，可以停止(zhi)治療。梅奧的(de)醫(yi)生在(zai)(zai)任先(xian)(xian)生的(de)病歷(li)上寫道，“丙(bing)肝(gan)(gan)伴(ban)有慢(man)性的(de)肝(gan)(gan)纖維化(hua)，并(bing)(bing)不是肝(gan)(gan)癌(ai)。但病人在(zai)(zai)中(zhong)國已經(jing)準備(bei)肝(gan)(gan)移(yi)植”。
事例三
一個(ge)病人在二級醫院診(zhen)斷(duan)為肝細(xi)胞腺瘤(liu)（一種肝臟良(liang)性腫(zhong)瘤(liu)），于(yu)是按照(zhao)良(liang)性腫(zhong)瘤(liu)治(zhi)療，很快便發現了轉移。等病人把(ba)病理(li)切片拿來給他會診(zhen)時才發現是腎(shen)上腺皮(pi)質癌，最佳的診(zhen)療時機(ji)已經錯失。
事例四
一種容易被(bei)誤(wu)診的(de)腫(zhong)瘤(liu)是胃腸(chang)道間質瘤(liu)（GIST），70%的(de)胃腸(chang)道腫(zhong)瘤(liu)患(huan)者(zhe)最初被(bei)診斷(duan)為平滑肌瘤(liu)等其他肉瘤(liu)。事實上，在(zai)靶向藥問世(shi)之后(hou)，只要(yao)診斷(duan)確(que)切，GIST能(neng)(neng)有很好的(de)治療(liao)效果(guo)，不僅(jin)在(zai)術前可(ke)以縮小(xiao)病灶，術后(hou)也能(neng)(neng)延遲復發。
事例五
2014年，香港某醫院(yuan)發生一(yi)起嚴(yan)重醫療(liao)事故。該(gai)院(yuan)一(yi)名病理(li)科醫生于8個月(yue)內，發出(chu)118份錯誤(wu)病理(li)報告(gao)，包括多次“看漏(lou)”癌細胞，致患者延誤(wu)治療(liao)達(da)9個月(yue)，其中17名病人需(xu)修改(gai)或重新制訂治療(liao)計劃(hua)，3名病人在此期間死亡(wang)。
病理科都面臨哪些窘境
病理人才稀缺
據(ju)國家衛(wei)計委(wei)統(tong)計，全國有執照(zhao)的病(bing)理醫生僅有9000余人(ren)，按照(zhao)每100張病(bing)床配備1名-2名病(bing)理科(ke)醫師(shi)計算，缺口高達4萬(wan)-9萬(wan)人(ren)。
饒(rao)(rao)建宇(yu)博士是加(jia)州大(da)學洛杉磯分校（UCLA）細(xi)胞(bao)病(bing)(bing)理(li)(li)專科主任，他(ta)所在(zai)(zai)的(de)大(da)病(bing)(bing)理(li)(li)科，包括檢驗一共有(you)(you)1200多人(ren)。“外科醫(yi)生(sheng)做(zuo)得好不(bu)好，主要(yao)靠病(bing)(bing)理(li)(li)診(zhen)斷。”饒(rao)(rao)建宇(yu)說。國內(nei)病(bing)(bing)理(li)(li)科因(yin)為人(ren)數限制，難以做(zuo)到專業細(xi)分，往往是一個(ge)病(bing)(bing)理(li)(li)醫(yi)生(sheng)需要(yao)了解(jie)三(san)千(qian)多種腫(zhong)瘤的(de)分型，難免(mian)出現無法診(zhen)斷的(de)情況。而饒(rao)(rao)建宇(yu)所在(zai)(zai)的(de)科室，僅做(zuo)細(xi)胞(bao)病(bing)(bing)理(li)(li)的(de)就有(you)(you)三(san)十個(ge)人(ren)，其中十名(ming)病(bing)(bing)理(li)(li)醫(yi)生(sheng)，其他(ta)是輔助技(ji)術人(ren)員。每種腫(zhong)瘤也都有(you)(you)專門(men)的(de)病(bing)(bing)理(li)(li)醫(yi)生(sheng)。一個(ge)病(bing)(bing)理(li)(li)醫(yi)生(sheng)，會有(you)(you)五(wu)六(liu)個(ge)人(ren)配(pei)合(he)，每兩名(ming)醫(yi)生(sheng)還會有(you)(you)一名(ming)助手。
病理醫生培養期非常長
在醫(yi)療(liao)系統，發病理報告是慎之又慎的(de)(de)事(shi)情。在要(yao)求嚴(yan)格的(de)(de)大醫(yi)院，只有副主任醫(yi)師(shi)或以(yi)上(shang)級別的(de)(de)醫(yi)生才有資格在報告上(shang)簽字。這一筆(bi)至少需要(yao)15年，遠比其他臨床科室的(de)(de)醫(yi)生成熟(shu)時間(jian)長(chang)。
病理診斷難度高
“病(bing)(bing)(bing)理(li)診斷(duan)是非(fei)常嚴(yan)肅的(de)事，所有的(de)治(zhi)療(liao)都(dou)依賴于此。”病(bing)(bing)(bing)理(li)醫(yi)(yi)師需要經常會與治(zhi)療(liao)醫(yi)(yi)師溝(gou)通(tong)，討論，再結合臨床和影(ying)像學結果，以確保診斷(duan)正確。每新(xin)發一個病(bing)(bing)(bing)理(li)，他(ta)們(men)都(dou)會由病(bing)(bing)(bing)理(li)科、腫瘤科、內外科、放化療(liao)科醫(yi)(yi)生進行多學科討論，確定最合適(shi)的(de)治(zhi)療(liao)方案。
盡管病(bing)(bing)理(li)診(zhen)(zhen)斷是(shi)(shi)金標準，但(dan)疾病(bing)(bing)在(zai)不(bu)同(tong)年(nian)齡、性別(bie)的(de)(de)病(bing)(bing)人(ren)甚至(zhi)是(shi)(shi)同(tong)一個病(bing)(bing)人(ren)身上的(de)(de)不(bu)同(tong)部位(wei)都是(shi)(shi)千變(bian)萬化的(de)(de)，有(you)些復(fu)雜病(bing)(bing)例在(zai)當時可(ke)能(neng)得不(bu)出(chu)明確診(zhen)(zhen)斷。但(dan)臨床病(bing)(bing)理(li)切片(pian)或組(zu)織要求在(zai)病(bing)(bing)理(li)科保存十五到三十年(nian)，隨著(zhu)醫(yi)學發展和一些分子診(zhen)(zhen)斷技(ji)術不(bu)斷應用于臨床，十年(nian)前僅通過(guo)顯微鏡(jing)觀(guan)察做出(chu)的(de)(de)病(bing)(bing)理(li)診(zhen)(zhen)斷，如今通過(guo)免疫組(zu)化或基(ji)因檢測(ce)看可(ke)能(neng)就是(shi)(shi)錯誤的(de)(de)。
國家衛計委(wei)病(bing)理(li)專家委(wei)員會副主(zhu)任委(wei)員、北京大學第三醫(yi)院(yuan)病(bing)理(li)科主(zhu)任鄭杰(jie)感觸頗深，“相當一部分(fen)結(jie)果不準確是沒有使用自(zi)動染色機或顯微(wei)鏡視野倍數不夠造成的。”
目(mu)前地市級和(he)基層醫(yi)院(yuan)(yuan)的(de)對病理會(hui)診(zhen)的(de)需要很迫切，確實跟自身能(neng)力欠缺有(you)關。2011年，原衛生部開展遠(yuan)程病理會(hui)診(zhen)平臺(tai)，從申(shen)請會(hui)診(zhen)醫(yi)院(yuan)(yuan)和(he)專(zhuan)家會(hui)診(zhen)結果(guo)看，二(er)級甲等(deng)醫(yi)院(yuan)(yuan)初診(zhen)意(yi)見(jian)與專(zhuan)家會(hui)診(zhen)意(yi)見(jian)的(de)符(fu)合(he)率僅(jin)為35%，市級醫(yi)院(yuan)(yuan)診(zhen)斷的(de)符(fu)合(he)率僅(jin)37%，而縣(xian)級醫(yi)院(yuan)(yuan)診(zhen)斷的(de)符(fu)合(he)率只(zhi)有(you)26%。
病理報告欠規范
在病理(li)報告上，中美(mei)也有(you)較大的(de)(de)(de)差異(yi)。美(mei)國第一家腫瘤中心——福克斯(si)蔡斯(si)癌癥中心（Fox Chase Cancer Center）的(de)(de)(de)病理(li)學家黃(huang)敏博士告訴南方(fang)周末記者，他們的(de)(de)(de)病理(li)報告包括(kuo)，腫瘤類型(xing)，亞型(xing)，級(ji)別，大小，分期(qi)，淋(lin)(lin)巴(ba)管浸潤(run)和(he)神經浸潤(run)狀態，邊緣狀態，淋(lin)(lin)巴(ba)結狀態等，幾乎涵蓋了腫瘤所有(you)的(de)(de)(de)細節和(he)必要特(te)征。在美(mei)國，由于醫(yi)生(sheng)的(de)(de)(de)學術訓練較為規范和(he)完整，無論是在最好(hao)的(de)(de)(de)癌癥中心還(huan)是有(you)執照(zhao)的(de)(de)(de)個(ge)體病理(li)醫(yi)生(sheng)那(nei)檢測，結果沒(mei)有(you)太(tai)大差別。何剛是美(mei)國獨立行醫(yi)的(de)(de)(de)病理(li)科(ke)醫(yi)生(sheng)，病人在他那(nei)做的(de)(de)(de)檢測結果到全美(mei)各(ge)大醫(yi)院都(dou)可以直接使用(yong)。
而國(guo)內病(bing)理(li)醫(yi)生幾(ji)乎不會接觸到病(bing)人，對(dui)病(bing)人的了(le)解僅(jin)僅(jin)在病(bing)理(li)申(shen)請(qing)(qing)單(dan)上的幾(ji)句話描述。有一(yi)(yi)個(ge)例子，一(yi)(yi)個(ge)病(bing)理(li)醫(yi)師(shi)拿到一(yi)(yi)個(ge)“肺(fei)腫物穿刺”標(biao)本，臨床申(shen)請(qing)(qing)未提(ti)供(gong)其(qi)他任何(he)信息。病(bing)理(li)醫(yi)師(shi)顯微鏡下(xia)觀察到少(shao)量癌組織，很像鱗狀細胞(bao)癌（表(biao)皮癌）但又不典型，免疫組化(hua)也(ye)支持，但仍(reng)感到不放心，便親自查病(bing)例，才發現患(huan)者既往(wang)有“膀胱尿(niao)路上皮癌”的病(bing)史，才敢下(xia)診(zhen)斷“病(bing)人是膀胱癌肺(fei)轉移(yi)”。如果臨床醫(yi)師(shi)在最初的申(shen)請(qing)(qing)單(dan)中將這些重要信息提(ti)供(gong)清(qing)楚，就不會出現險些誤診(zhen)的情況了(le)。
病理醫療風險高
幾乎所有的病理(li)醫生(sheng)(sheng)(sheng)發完冰(bing)凍病理(li)報告后都提心(xin)吊膽。想象(xiang)一(yi)下患者在手(shou)術(shu)(shu)臺上躺著，等著病理(li)報告來決定著手(shou)術(shu)(shu)切除的程度和(he)范圍的狀態。病理(li)醫生(sheng)(sheng)(sheng)二三十分鐘做出(chu)的判斷便讓(rang)手(shou)術(shu)(shu)醫生(sheng)(sheng)(sheng)手(shou)起(qi)刀落，因此，從取材到診(zhen)斷都“步(bu)步(bu)驚心(xin)”。
盡管病(bing)(bing)理(li)診(zhen)斷(duan)(duan)是(shi)金標準，但疾病(bing)(bing)在不同(tong)年齡(ling)、性別的(de)(de)病(bing)(bing)人(ren)甚(shen)至是(shi)同(tong)一個病(bing)(bing)人(ren)身上(shang)的(de)(de)不同(tong)部位都是(shi)千變萬化的(de)(de)，有些(xie)復雜病(bing)(bing)例(li)在當(dang)時可(ke)能(neng)得不出(chu)(chu)明確診(zhen)斷(duan)(duan)。但臨(lin)床病(bing)(bing)理(li)切片或組(zu)織要求在病(bing)(bing)理(li)科保存(cun)十(shi)五到三(san)十(shi)年，隨著醫學發(fa)展和一些(xie)分子(zi)診(zhen)斷(duan)(duan)技術不斷(duan)(duan)應用于(yu)臨(lin)床，十(shi)年前(qian)僅通過顯微鏡觀察做出(chu)(chu)的(de)(de)病(bing)(bing)理(li)診(zhen)斷(duan)(duan)，如(ru)今(jin)通過免(mian)疫組(zu)化或基(ji)因檢測看可(ke)能(neng)就是(shi)錯(cuo)誤(wu)的(de)(de)。
“每個病理(li)醫生都(dou)可能站在審判席(xi)上。”天津腫瘤醫院病理(li)科(ke)副主任醫師邱志強感嘆，很多有(you)簽(qian)字(zi)權的病理(li)醫生都(dou)去過法院。
病理醫生工作條件差
病(bing)理(li)醫(yi)生的(de)艱辛讓人難以想象：醫(yi)生、技師取(qu)材時(shi)要忍受各(ge)種臟器、組織(zhi)散發出的(de)腥、臭味，尤其是有些(xie)腸梗阻的(de)標本，常(chang)常(chang)還有糞便(bian)、腐敗組織(zhi)。更難受的(de)是福爾馬林、二甲苯、石(shi)蠟、鹽酸、樹膠(jiao)等(deng)處理(li)液的(de)味道，常(chang)常(chang)被熏得(de)鼻涕眼淚(lei)一起(qi)流(liu)。女醫(yi)生無(wu)法(fa)正常(chang)生育，只得(de)靠試管嬰兒的(de)現象在各(ge)大醫(yi)院病(bing)理(li)科屢見不(bu)鮮(xian)。
病理科收費低
收(shou)(shou)(shou)費(fei)(fei)過低也(ye)一(yi)(yi)直被(bei)病(bing)(bing)(bing)理(li)界所詬病(bing)(bing)(bing)。據北京腫(zhong)瘤醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)病(bing)(bing)(bing)理(li)科(ke)主任林冬梅(mei)介紹，北京目前(qian)的(de)(de)(de)收(shou)(shou)(shou)費(fei)(fei)價(jia)格(ge)還是(shi)(shi)(shi)20年前(qian)的(de)(de)(de)價(jia)格(ge)——常(chang)規診斷每例(li)僅(jin)40元。僅(jin)算設(she)備(bei)使(shi)用(yong)(yong)和(he)耗材(cai)(cai)，40元連成(cheng)本都不(bu)夠。隨著病(bing)(bing)(bing)理(li)技術發展，三甲醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)基本采用(yong)(yong)自(zi)動化儀器設(she)備(bei)包括和(he)脫水機、常(chang)規染色機等(deng)，采用(yong)(yong)高(gao)質量的(de)(de)(de)標本固定液和(he)包埋蠟產(chan)品，成(cheng)本比以往大幅(fu)度升高(gao)。但(dan)(dan)收(shou)(shou)(shou)費(fei)(fei)始終不(bu)變。更讓大多數(shu)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)生(sheng)都難以接(jie)(jie)受(shou)的(de)(de)(de)是(shi)(shi)(shi)，病(bing)(bing)(bing)理(li)收(shou)(shou)(shou)費(fei)(fei)中醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)生(sheng)的(de)(de)(de)診斷費(fei)(fei)用(yong)(yong)幾乎為零，醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)生(sheng)的(de)(de)(de)付出(chu)完(wan)全(quan)得不(bu)到尊重(zhong)，讓人感覺是(shi)(shi)(shi)“耗材(cai)(cai)養著醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)生(sheng)”。而在美國，除(chu)去病(bing)(bing)(bing)理(li)技術費(fei)(fei)用(yong)(yong)外，一(yi)(yi)個(ge)病(bing)(bing)(bing)理(li)活檢的(de)(de)(de)診斷費(fei)(fei)用(yong)(yong)為100至150美元。對比其他科(ke)室，一(yi)(yi)個(ge)影像專(zhuan)業(ye)新(xin)設(she)備(bei)如PET-CT可以收(shou)(shou)(shou)費(fei)(fei)幾千(qian)元甚至上(shang)萬元。但(dan)(dan)是(shi)(shi)(shi)，被(bei)輾轉數(shu)家醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)后，最終接(jie)(jie)受(shou)一(yi)(yi)次疑難病(bing)(bing)(bing)理(li)會診的(de)(de)(de)費(fei)(fei)用(yong)(yong)只是(shi)(shi)(shi)150元。科(ke)室收(shou)(shou)(shou)入(ru)(ru)與(yu)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)生(sheng)收(shou)(shou)(shou)入(ru)(ru)直接(jie)(jie)掛鉤，通常(chang)病(bing)(bing)(bing)理(li)科(ke)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)生(sheng)的(de)(de)(de)收(shou)(shou)(shou)入(ru)(ru)只有(you)外科(ke)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)生(sheng)的(de)(de)(de)二(er)分之一(yi)(yi)甚至三分之一(yi)(yi)。
病理如何回歸醫學之本
在(zai)醫(yi)(yi)生們看來，國內(nei)大(da)醫(yi)(yi)院(yuan)的(de)病(bing)(bing)(bing)理診(zhen)斷水平(ping)(ping)與國外相(xiang)差并不大(da)。要想提高國內(nei)醫(yi)(yi)院(yuan)的(de)整體病(bing)(bing)(bing)理水平(ping)(ping)，必須通過(guo)規范化的(de)培(pei)訓提高病(bing)(bing)(bing)理醫(yi)(yi)生的(de)能力，縮小各(ge)級醫(yi)(yi)院(yuan)的(de)診(zhen)斷差異(yi)，讓社會回(hui)歸(gui)對病(bing)(bing)(bing)理常(chang)識認知，完善定價以及讓病(bing)(bing)(bing)理醫(yi)(yi)生得到(dao)相(xiang)符合的(de)收(shou)入(ru)。
病理(li)乃(nai)醫(yi)學(xue)之本，病理(li)之困實為醫(yi)學(xue)之痛。如何從(cong)(cong)(cong)源頭上破解困局(ju)，讓(rang)醫(yi)學(xue)之本回(hui)歸(gui)應有(you)地位，助力精準醫(yi)療的推進？又該從(cong)(cong)(cong)何處(chu)入(ru)手(shou)，盡快培養出更多(duo)各級醫(yi)院急需的優質病理(li)醫(yi)生？又該從(cong)(cong)(cong)何處(chu)入(ru)手(shou)，盡快培養出更多(duo)各級醫(yi)院急需的優質病理(li)醫(yi)生？
■調高病理收費，肯定技術價值
很多病(bing)(bing)理醫(yi)生(sheng)(sheng)認(ren)為(wei)，病(bing)(bing)理收費(fei)太低廉。比如(ru)，一項(xiang)病(bing)(bing)理組織(zhi)學診斷，需要病(bing)(bing)理醫(yi)生(sheng)(sheng)與技術人(ren)員3個(ge)到(dao)(dao)5個(ge)工作(zuo)日才(cai)能完成，但這個(ge)項(xiang)目的(de)(de)收費(fei)在全國基本都在幾十(shi)元(yuan)到(dao)(dao)100元(yuan)不等(deng)(deng)。除去(qu)診斷所需的(de)(de)試(shi)劑(ji)耗材、儀器設備折舊等(deng)(deng)費(fei)用(yong)外，根本沒有給人(ren)工費(fei)用(yong)留下任(ren)何空間。這樣的(de)(de)定價就等(deng)(deng)于(yu)否定了病(bing)(bing)理醫(yi)生(sheng)(sheng)的(de)(de)勞動價值。
南京軍區總醫院病(bing)理(li)(li)科主任(ren)周曉軍認(ren)為，當務之急是建(jian)立合(he)理(li)(li)的(de)(de)收費機制，提高病(bing)理(li)(li)診斷的(de)(de)收費標準(zhun)，讓病(bing)理(li)(li)醫生的(de)(de)勞動(dong)價值得到合(he)理(li)(li)體現。
目前，很(hen)多地(di)(di)方的醫改舉措中(zhong)都包括調(diao)整醫療服(fu)務價格(ge)(ge)這一項，但南方醫科大(da)(da)學基礎醫學院病(bing)理學系鄧(deng)永鍵教授告(gao)訴記者(zhe)，新的醫療收(shou)費(fei)體系總體原則是上調(diao)護(hu)理、手術(shu)和(he)中(zhong)醫類(lei)價格(ge)(ge)，降低檢查(cha)、檢驗(yan)類(lei)等利用(yong)儀器設備開展(zhan)的醫療服(fu)務價格(ge)(ge)。而我(wo)國大(da)(da)多數地(di)(di)區都是把病(bing)理收(shou)費(fei)歸到檢驗(yan)類(lei)項目，這就等同于將病(bing)理醫生、技(ji)術(shu)人員(yuan)的勞動(dong)視為“自動(dong)化機(ji)器運(yun)轉”。
據悉，4個醫改綜合試(shi)點省(sheng)之一的(de)江蘇，已經(jing)在(zai)醫改政策(ce)中(zhong)做出了調整(zheng)：在(zai)影像、檢驗等收費項目價格有所降(jiang)低的(de)情況下，將病理科(ke)收費項目價格普(pu)遍(bian)提高30%。
■把病理還給臨床，打破科室間壁壘
讓病理回(hui)歸本位，還應(ying)該承認病理科是臨床學科的地(di)位。周曉軍認為，在學科規(gui)劃的源(yuan)頭上，急需(xu)對學科設置、執(zhi)業注冊、人才培養等方面(mian)進行政策調整(zheng)。
南方醫(yi)科(ke)大學(xue)(xue)基礎醫(yi)學(xue)(xue)院病(bing)理(li)(li)學(xue)(xue)系主任(ren)、中國(guo)(guo)醫(yi)師協會(hui)病(bing)理(li)(li)科(ke)醫(yi)師分會(hui)會(hui)長(chang)丁彥青教授(shou)認為，目前，病(bing)理(li)(li)學(xue)(xue)研究生(sheng)(sheng)是放(fang)在基礎醫(yi)學(xue)(xue)院里培養，全國(guo)(guo)高(gao)校病(bing)理(li)(li)專業(ye)設(she)置(zhi)都是病(bing)理(li)(li)生(sheng)(sheng)理(li)(li)學(xue)(xue)專業(ye)，按照(zhao)相關規定，非臨床(chuang)專業(ye)畢業(ye)后不能從(cong)事臨床(chuang)工(gong)作，這就導(dao)致培養出(chu)來的很多病(bing)理(li)(li)人才(cai)最后都流失了。
南京醫(yi)科(ke)大學(xue)病(bing)(bing)理學(xue)系主(zhu)任、南京醫(yi)科(ke)大學(xue)附屬逸夫醫(yi)院臨床病(bing)(bing)理與檢(jian)(jian)驗(yan)中心主(zhu)任蘇東明(ming)提出(chu)，在發達國家，臨床病(bing)(bing)理科(ke)往(wang)往(wang)包(bao)括臨床檢(jian)(jian)驗(yan)的(de)工作內容；而我國大多數醫(yi)院從經濟收入角度出(chu)發，人為(wei)將(jiang)病(bing)(bing)理科(ke)和(he)(he)檢(jian)(jian)驗(yan)科(ke)分(fen)別(bie)設置，導致患者體液和(he)(he)組織檢(jian)(jian)查結果分(fen)離，不利于信息整(zheng)合和(he)(he)共享。將(jiang)病(bing)(bing)理學(xue)科(ke)劃分(fen)為(wei)基礎病(bing)(bing)理學(xue)和(he)(he)臨床病(bing)(bing)理學(xue)，破(po)壞了“臨床—教學(xue)—科(ke)研”相互支(zhi)撐(cheng)的(de)格局，使病(bing)(bing)理學(xue)科(ke)發展失去(qu)了合力。
據了(le)解，南京醫(yi)(yi)科(ke)(ke)(ke)大(da)學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)依(yi)托新建(jian)的(de)附屬逸夫醫(yi)(yi)院，對病(bing)理學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)科(ke)(ke)(ke)的(de)管理模式(shi)進行探索：由南京醫(yi)(yi)科(ke)(ke)(ke)大(da)學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)病(bing)理學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)系牽頭(tou)，采(cai)用醫(yi)(yi)教研一體化(hua)(hua)的(de)方式(shi)，組(zu)(zu)建(jian)了(le)臨床病(bing)理與檢驗(yan)(yan)中(zhong)心，整合病(bing)理科(ke)(ke)(ke)、檢驗(yan)(yan)科(ke)(ke)(ke)、輸血科(ke)(ke)(ke)、中(zhong)心實驗(yan)(yan)室(shi)、組(zu)(zu)織(zhi)(zhi)細胞(bao)庫(ku)等5個科(ke)(ke)(ke)室(shi)，旨在為精準醫(yi)(yi)療提(ti)供(gong)更加(jia)準確完(wan)整的(de)生物學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)信(xin)息；組(zu)(zu)織(zhi)(zhi)細胞(bao)庫(ku)對患者的(de)組(zu)(zu)織(zhi)(zhi)和體液標本進行分(fen)類(lei)、保存和隨訪，為學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)校和醫(yi)(yi)院開展(zhan)臨床轉(zhuan)化(hua)(hua)型研究提(ti)供(gong)強(qiang)有力的(de)支撐。同時，南京醫(yi)(yi)科(ke)(ke)(ke)大(da)學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)病(bing)理學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)系教師每年都要抽出時間(jian)從事臨床病(bing)理診斷(duan)、會診和查(cha)房(fang)，為日常教學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)提(ti)供(gong)素材(cai)，使病(bing)理學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)真(zhen)正成為一門連接(jie)基礎(chu)醫(yi)(yi)學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)和臨床醫(yi)(yi)學(xue)(xue)(xue)(xue)(xue)的(de)“橋梁”課程。
■基層醫院不必都設病理科
中華(hua)(hua)醫學會病(bing)(bing)(bing)理學分會候(hou)任(ren)主(zhu)(zhu)任(ren)委員(yuan)、四(si)川大學華(hua)(hua)西醫院病(bing)(bing)(bing)理科主(zhu)(zhu)任(ren)步(bu)宏對記者說，數(shu)字化(hua)(hua)病(bing)(bing)(bing)理學的發展極具前(qian)景，病(bing)(bing)(bing)理學應該(gai)盡(jin)快從數(shu)字化(hua)(hua)向(xiang)數(shu)據(ju)化(hua)(hua)轉變(bian)，對病(bing)(bing)(bing)理大數(shu)據(ju)進行深(shen)度處(chu)理和挖掘。
鄧永鍵(jian)認為，數(shu)字化病(bing)理(li)(li)不僅支撐(cheng)醫療體系正常運轉，同(tong)時能(neng)夠實現(xian)疾病(bing)的標(biao)(biao)準化診(zhen)斷(duan)和(he)標(biao)(biao)準化數(shu)據(ju)收集，建立(li)中國人(ren)疾病(bing)病(bing)理(li)(li)基礎(chu)數(shu)據(ju)庫，在此基礎(chu)上建立(li)可遵(zun)循的“中國標(biao)(biao)準”。如按歐美標(biao)(biao)準，肺腺癌(ai)腫瘤小(xiao)于(yu)3厘米以內的，大多(duo)是原位(wei)性(xing)腺癌(ai)和(he)微(wei)小(xiao)浸(jin)潤(run)性(xing)腺癌(ai)，但我國肺腺癌(ai)病(bing)理(li)(li)診(zhen)斷(duan)結果(guo)顯示大多(duo)為浸(jin)潤(run)性(xing)腺癌(ai)，嚴重程度高于(yu)國外(wai)。這提示腫瘤基因突變位(wei)點可能(neng)不同(tong)，需要基于(yu)病(bing)理(li)(li)診(zhen)斷(duan)結果(guo)投入更多(duo)應用性(xing)研究。
借(jie)助數字化，開展遠程病理(li)(li)會(hui)(hui)診還是破解當前基(ji)(ji)層(ceng)病理(li)(li)人才短(duan)缺(que)的有效手段。鄧永鍵(jian)對記者(zhe)說(shuo)，一名好的病理(li)(li)醫(yi)(yi)生需要(yao)(yao)培(pei)養10年～15年，二甲醫(yi)(yi)院等基(ji)(ji)層(ceng)醫(yi)(yi)院病源不足，病種不豐(feng)富，上級醫(yi)(yi)生指(zhi)導(dao)有限，要(yao)(yao)培(pei)養高水(shui)平病理(li)(li)醫(yi)(yi)生很困難。遠程病理(li)(li)會(hui)(hui)診能夠利用專家(jia)指(zhi)導(dao)來解決(jue)實際診斷問題(ti)，也能夠幫(bang)助基(ji)(ji)層(ceng)醫(yi)(yi)院醫(yi)(yi)生提高自信(xin)心和診斷水(shui)平。
丁彥青介紹，南(nan)方(fang)(fang)醫(yi)科(ke)大(da)學病(bing)(bing)理(li)學系于2015年(nian)倡導建立南(nan)方(fang)(fang)醫(yi)科(ke)大(da)學臨床(chuang)病(bing)(bing)理(li)聯盟(meng)，以南(nan)方(fang)(fang)醫(yi)科(ke)大(da)學華銀病(bing)(bing)理(li)診斷中心為載體，重(zhong)點(dian)通過遠程會(hui)診平臺(tai)、專(zhuan)業人(ren)員派駐(zhu)基層(ceng)等方(fang)(fang)式(shi)，對8個(ge)省區58家基層(ceng)醫(yi)院病(bing)(bing)理(li)科(ke)開展技術幫(bang)扶(fu)，完(wan)成(cheng)病(bing)(bing)理(li)遠程診斷5.1萬例。
鄧永鍵舉的(de)一個例子，說明了(le)遠程病理會診給基層醫療衛生(sheng)機構帶來的(de)變化。
一(yi)位(wei)22歲的未婚女患(huan)(huan)者(zhe)，發現下腹部有(you)腫塊(kuai)，到廣東(dong)省一(yi)家縣人民醫(yi)院治療(liao)。該(gai)院與華銀共建病理科(ke)后(hou)(hou)，實行遠(yuan)(yuan)程(cheng)病理診(zhen)斷。手術當(dang)天(tian)，婦產科(ke)醫(yi)生(sheng)切(qie)除患(huan)(huan)者(zhe)左側(ce)卵巢(chao)腫塊(kuai)，立即送術中(zhong)冰(bing)凍(dong)病理學檢(jian)查。通過(guo)閱讀遠(yuan)(yuan)程(cheng)冰(bing)凍(dong)切(qie)片，鄧永鍵(jian)診(zhen)斷為卵巢(chao)惡性生(sheng)殖細(xi)胞(bao)瘤(liu)，考(kao)慮(lv)為無性細(xi)胞(bao)瘤(liu)。鄧永鍵(jian)告訴醫(yi)生(sheng)僅需(xu)切(qie)除患(huan)(huan)者(zhe)一(yi)側(ce)附件，保留對側(ce)附件與子宮。后(hou)(hou)來(lai)，常規切(qie)片證(zheng)實為無性細(xi)胞(bao)瘤(liu)。
鄧(deng)永鍵說，正(zheng)確的(de)病理(li)診(zhen)斷，能(neng)夠指(zhi)導臨床醫生(sheng)(sheng)(sheng)進行(xing)精準的(de)治療，使病人(ren)擁(yong)有(you)更高的(de)生(sheng)(sheng)(sheng)活質量。如果沒有(you)術(shu)中病理(li)診(zhen)斷環(huan)節，這位患(huan)者在手術(shu)中被診(zhen)斷為(wei)惡性腫瘤，婦產科醫生(sheng)(sheng)(sheng)通常會切除(chu)雙(shuang)側(ce)輸卵管、雙(shuang)側(ce)卵巢及子宮，這樣患(huan)者就失去了生(sheng)(sheng)(sheng)育(yu)能(neng)力。而無性細胞瘤完(wan)全可以治愈，不需切除(chu)女(nv)性盆(pen)腔的(de)內生(sheng)(sheng)(sheng)殖器(qi)官。
近年(nian)來(lai)，各(ge)類遠程(cheng)病(bing)理(li)(li)(li)(li)會診平臺(tai)、第(di)三方(fang)檢驗(yan)機構和區(qu)域性的病(bing)理(li)(li)(li)(li)中心在蓬勃發展(zhan)。步宏(hong)認為，實踐證明中心化(hua)、集團化(hua)和高度分(fen)工(gong)，是(shi)臨床病(bing)理(li)(li)(li)(li)運營(ying)方(fang)式的發展(zhan)方(fang)向(xiang)。應該(gai)對不同層(ceng)級醫院(yuan)的病(bing)理(li)(li)(li)(li)科(ke)設置進行規劃和調整，基(ji)層(ceng)病(bing)理(li)(li)(li)(li)科(ke)要(yao)重點做好規范的標本處(chu)理(li)(li)(li)(li)和常見疾(ji)病(bing)的病(bing)理(li)(li)(li)(li)診斷，對疑難病(bing)例要(yao)有合(he)理(li)(li)(li)(li)的會診制度，不必要(yao)求(qiu)每一家基(ji)層(ceng)醫院(yuan)都(dou)建設獨立的病(bing)理(li)(li)(li)(li)科(ke)。
華銀助推中國病理發展
來源：健(jian)康(kang)報；南方周末
